PRECIFICAÇÃO EM HOSPITAIS: MÉTODO DE FORMULAÇÃO DE PACOTES A PREÇO FIXO

PRECIFICAÇÃO EM HOSPITAIS:
MÉTODO DE FORMULAÇÃO DE PACOTES A PREÇO FIXO

Jucimar Pelegrini de Almeida *

Resumo: O presente artigo tem como objeto de estudo propor um método de formulação dos custos de procedimentos cirúrgicos, visando à elaboração de pacotes hospitalares a preços fixos, que sirvam como bases sustentáveis nas contratações entre hospitais e operadoras de saúde. Além das pesquisas bibliográficas utilizadas, o estudo está pautado na experiência de um Centro Médico-Hospitalar, localizado na região oeste do estado do Paraná. Tem por objetivo analisar o método de precificação adotado perante as operadoras de saúde e seu método de formulação de custos para comporem os pacotes a preços fixos. Justifica-se pela necessidade de redução de custos do setor saúde perante o novo cenário econômico atual que cada vez mais exige racionalização na aplicação dos recursos disponíveis e, cada vez mais onerosos. A problemática está em entender qual o método mais adequado para precificar os serviços a preço fixo. Será utilizado o modelo de apuração de custos e o formulário de precificação do Centro Médico pesquisado como referência para o estudo.

Palavras-chave: Precificação. Método. Custos. Pacotes.


*Graduado em Administração de Empresas pela Faculdade Estadual de Ciências Econômicas de Apucarana, Pós-Graduado em Desenvolvimento Gerencial e Gestão da Qualidade pelo INBRAPE – FECEA; Gestão de Serviços de Saúde pela UNIOESTE; e, Docência do Ensino Superior pela Faculdade Anhanguera Educacional, Campus Cascavel/PR. E-mail: jpele7@hotmail.com. Artigo apresentado como requisito para conclusão do curso de Pós Graduação em Gestão de Negócios em Saúde da Fundação Unimed.


1 INTRODUÇÃO
As instituições de saúde privadas, complemento à saúde pública em nosso país, reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevista na constituição federal de 1988, em seu artigo 199: “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada”; e, no parágrafo primeiro do mesmo artigo: “As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos”. Não sendo entidade filantrópica ou sem fins lucrativos, a instituição de natureza jurídica não pública, deve ser financiada com recursos privados e mantida com recursos provenientes de sua prestação de serviço, ou seja, necessitam de receitas de origem, tão somente, do faturamento gerado por seu ciclo operacional, de fontes particulares e de operadoras de saúde. É indispensável ter lucro para reinvestirem em novas tecnologias, capacitação profissional e instalações seguras e confortáveis, com atendimento diferenciado frente aos concorrentes. Nesse contexto, além de muitos fatores determinantes de uma administração profissional hospitalar, é imprescindível a gestão ótima do setor de faturamento.
A administração, no sistema de prestação de serviços de saúde, segundo Mezomo (2001, p. 13), pode ser vista como “um processo que converta um grupo de ‘insumos’ num grupo de ‘produtos’ ou ‘resultados’, com sucesso ou fracasso, oferecendo feedback para a realimentação do processo”. Para o autor, os insumos são as necessidades, as demandas ou os recursos e, os resultados são os serviços prestados aos clientes. Segundo o autor, o processo da conversão de “insumos para resultados exige organização de recursos, como pessoal, dinheiro, material, tecnologia etc., num conjunto adequado de procedimentos formais e informais para a prestação de serviços de cuidados médicos ou de saúde”.
O faturamento hospitalar é um processo complexo e oneroso para o sistema de saúde, desde a liberação da internação hospitalar, passando por glosas técnicas e administrativas, previsibilidade de caixa, até a prática de valores justos para o hospital e operadora de saúde.
Melhorar a prática do faturamento, evitando glosas com o modelo de conta aberta (fee for service), é um objetivo comum a todas as instituições de saúde, e uma das formas para isso está na precificação dos serviços prestados. Mas, como fazer isso com base sustentável e segura? Diante disso, pretende-se com esse trabalho propor um método de formulação dos custos de procedimentos cirúrgicos, visando à elaboração de pacotes hospitalares a preços fixos, que sirvam como bases sustentáveis nas contratações entre hospitais e operadoras de saúde.
O tema proposto visa contribuir com um hospital pesquisado, que atende a rede de saúde suplementar, com informações mais detalhadas e estruturadas sobre a prática de precificação por pacotes a preço fixo.
Inaugurado em novembro de 2003, com vinte e nove leitos e 06 salas de cirurgias, na cidade de Cascavel/PR, está voltado à internação de pacientes para procedimentos cirúrgicos eletivos. É uma organização privada e não atende o Sistema Único de Saúde (SUS). Esta instituição está buscando melhores resultados, precificando seus procedimentos cirúrgicos por pacotes a preço fixo.

2 ABORDAGEM SOBRE ORGANIZAÇÕES QUE PRESTAM SERVIÇOS DE SAÚDE
O hospital, segundo Rocha (1995, p. 322) “é um estabelecimento onde são tratados os doentes”, portanto, é um local onde as pessoas procuram quando estão com ausência de saúde e precisam de apoio. Segundo a Organização Mundial de Saúde – OMS (apud CAMARGO JR, e MATTOS, 2002), “saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social e não consistindo somente da ausência de uma doença ou enfermidade”. Ou seja, uma organização hospitalar presta serviços de promoção e tratamento de saúde e, seus “clientes” são pessoas fragilizadas momentaneamente.
Neste contexto, o hospital deve ter a estrutura adequada para atender a esse conceito de promoção de saúde, seja ele público no sentido mais amplo de prevenção, seja ele privado, no tratamento pela recuperação mais rápida, mais confortável e menos dolorosa.
Porém, um hospital, sendo ele privado, deve escolher a quem deve prestar serviços que lhe tragam retorno econômico, para Silva (2003, p. 234), “os hospitais habilitam as operadoras em suas organizações considerando a satisfação dos clientes, desempenho de gestão, preços competitivos ofertados pelas operadoras e a fidelização dos clientes”.
Com a avaliação do método aplicado para precificação por pacotes a preço fixo será possível praticá-lo no todo ou em parte junto à realidade vivenciada pelo Centro Médico Hospitalar a fim de selecionar melhor suas operadoras de saúde e conhecer suas margens ideais de lucro. “Ter ciência dos critérios permite saber se o julgamento pode ou não ser considerado válido pelo observador. Apenas dizer 'gosto' ou 'não gosto' é emitir juízos de valor, caracterizando um julgamento, porém não uma avaliação” (MALIK e SCHIESARI, 2002, p. 1).

2.1 CONCEITOS DE PRECIFICAÇÃO
Segundo Andreazzi (2003), a modalidade mais tradicional e frequente é o pagamento por produção de serviços, também conhecido como fee-for-service ou “conta aberta”. Entretanto, devido à busca por redução de custos, as operadoras, juntamente com os prestadores, têm criado novas formas de pagamento, como a diária global de internação, que constitui na precificação única de um conjunto de serviços hospitalares. (SILVA, 2003). Outra forma usual de remuneração são os “pacotes”, que são preços fixos por determinados procedimentos, geralmente de baixa complexidade e baixa variabilidade. Nestes casos, os custos adicionais ao preço fixo frequentemente são pagos pelo próprio prestador (OKAZAKY, 2006).
Takahashi (2011, p. 33), diz que:
Percebe-se, então, que a cadeia de valor da saúde, no que se refere ao pagamento, passa por um momento de adequação frente à restrição do repasse de custos aos compradores de serviços. E que, nesta relação, os prestadores de serviços são o foco das pressões por reduções de custos.

Frente a esse cenário de escassez da cadeia produtiva, a instituição de saúde precisa construir um modelo de precificação que contribua para aperfeiçoar seus recursos para a sustentabilidade do seu negócio, o modelo proposto nesse trabalho é o “pacote a preço fixo”. Segundo Takahashi (2011, p. 38), se o hospital quer utilizar o método de precificação por pacotes, deve saber que,
para ter sucesso nesse modelo, é importante que o hospital tenha experiência com a realização dos procedimentos cirúrgicos a serem “empacotados” pois se não houver histórico de realização ficará difícil de o prestador definir o protocolo de utilização dos recursos, o que acarretará grande risco para este.

Segundo Takahashi (2011, p. 37) o pacote a preço fixo é considerado como
o pagamento a partir da composição de um “pacote” de serviços, geralmente para procedimentos cirúrgicos. Nesse modelo, há um agrupamento de todos os itens utilizados em média na assistência ao paciente (diárias, materiais, medicamentos, taxas, entre outros) com definição de um preço único para o “pacote” de determinado procedimento. Estabelece-se um protocolo de utilização dos recursos, principalmente os de alto custo, que deve ser seguido pelos médicos para a maioria dos casos. Quando ocorre uma intercorrência na internação do paciente, consumindo muito mais recurso do que o previsto no “pacote”, o prestador e a fonte pagadora negociam o pagamento do excedente por meio de justificativas médicas.

2.2 GESTÃO DE CUSTOS
Segundo Pompermayer e Lima (2002, p. 51 e 52), “a gestão de custos está além das técnicas tradicionais de contabilidade. Sob o enfoque contábil, os custos podem ser analisados como custo contábil ou custo gerencial”. Deste modo, “o custo contábil, subordinado à contabilidade financeira, está disciplinado por normas legais técnicas, fiscais e societárias. O custo gerencial, embora não objetive desrespeitar as leis, não está vinculado a elas”. Para os autores, compromete-se ou não com a eficiência pela redução dos gastos, através de estudos e análises voltados para a mudança de processos, gestão financeira adequada e para o atendimento de questões especiais relacionadas com a logística do atendimento correto aos clientes.
A boa gestão de custos tem seu grande objetivo na maximização dos lucros, cuja eficácia mais contundente é a conquista natural da liderança em custos. A gestão em custos hoje é de fundamental importância, é de competência dos gestores hospitalares manterem seus processos com seus custos apurados, porque o preço de venda é estabelecido pelo mercado e, se a empresa quiser assegurar sua margem de lucro terá que rever seus custos e manter a qualidade de seus produtos e/ou serviços acima de seus concorrentes.

2.3 LUCRO
Na formação de pacotes a preço fixo, a precificação do serviço tem valor único, e como todo preço de venda, deve ter uma margem de lucro. Segundo Ferreira e Barbosa, (2002, p. 55) o preço é igual a soma dos custos com os impostos e o lucro. Diz também que: “é errado calcular o lucro com base no preço de compra, mas a técnica correta é medir o resultado sobre o preço de venda, sempre.” (FERREIRA, BARBOSA, 2002, p. 38).

2.4 MÉTODOS DE CUSTEIO E CLASSIFICAÇÃO DOS CUSTOS
Os conceitos dos principais elementos que compõe os custeios, segundo Ching (2001, p. 16) são: custo é o “gasto relativo a um bem ou serviço utilizado na produção de outros bens ou serviços”. É diferente de despesa que ele conceitua como: “um bem ou serviço consumido direta ou indiretamente para a obtenção de receitas”. É importante elencarmos outros conceitos mais técnicos e específicos para o trabalho e compreensão do tema, assim sendo teremos as definições de custos diretos e indiretos e custos fixos e variáveis.
Sandroni (1996, p. 114), define os custos diretos como os que “podem ser identificados diretamente com uma unidade do produto” e indiretos aqueles “relacionados com a fabricação e que não podem ser economicamente identificados com as unidades que estão sendo produzidas”. Para Ching (2001, p. 17), custos diretos são aqueles que “podem ser apropriados a um objeto de custo, bastando haver uma medida objetiva de consumo” e os custos indiretos “não podem ser apropriados diretamente a um objeto de custo, senão por meio de rateios”. Os dois autores afirmam que os custos diretos estão envolvidos diretamente as unidades produzidas e os custos indiretos não, portanto, dependem de cálculos de rateios para serem apropriados aos diferentes produtos ou serviços.
Em relação aos custos fixos e variáveis Sandroni (1996, p. 114), define como variável aquele custo que “varia conforme o grau de ocupação da capacidade produtiva da empresa”. Martins (2000, p. 87), descreve que variáveis são aqueles que: “cujos valores se alteram em função do volume de produção da empresa”. Quanto aos custos fixos, Sandroni (1996, p. 114), define como: “aqueles que permanecem inalterados, independente do grau de utilização da capacidade de produção instalada”. Nas duas definições ficou clara a diferença entre fixo e variável, porém, na afirmação de Sandroni é mais evidente a associação do conceito para a prestação de serviços como é o caso de organizações hospitalares.

2.5 CUSTOS HOSPITALARES
Para entender e administrar os custos é preciso conhecer as atividades hospitalares de diagnósticos, tratamento, internação, apoio logístico e administrativo, para relacionar seus custos com as especialidades e seus respectivos procedimentos médicos ou cirúrgicos. Os sistemas de custeio devem oferecer informações de como os trabalhos estão sendo realizados, quais atividades têm maior impacto nos custos globais e quais são os procedimentos mais rentáveis que possam garantir maior margem de lucro e equacionem os menos rentáveis.
Ching (2001. p.34), fala sobre a utilidade do controle para o entendimento de seu comportamento quanto aos diversos níveis de volume, são eles: “paciente/dia, exames, número de cirurgias, consultas etc.” Além desses fatores ele fala que “o controle pode identificar e elaborar estratégias eficazes de contenção de custos, conhecer a rentabilidade dos diversos procedimentos e serviços, identificar a rentabilidade das diversas fontes pagadoras, ajudar no estabelecimento de tabelas de preços e comparar e determinar a correta alocação de recursos entre os diversos serviços de um mesmo hospital”.
Os métodos de custeio consistem em apropriar os custos de produção a seus respectivos serviços, assim, os sistemas de acumulação de custos devem trabalhar com três critérios de custeio. Para Ching (2001, p 29) “Custeio, significa a forma de apropriação de custos”. Segundo ele, os dois métodos mais conhecidos são: Custeio por absorção ou total e Custeio direto ou variável;
Quanto ao custeio baseado em atividades, CHING (aput LIMA, 1997, p. 39 a 41), cita em sua dissertação os três métodos utilizados pelos serviços de saúde nos EUA: “o método da Relação Custo-receita – (RCC); o método da Unidade de Valor Relativo (RVU); e o Custeio Baseado em Atividades - Activity Based Costing – (ABC)”.
Segundo Ching (2001, p.125), “a grande diferença do ABC, em relação aos demais sistemas é essa relação causal entre a ocorrência da atividade e a geração de custos.” Para tanto, segundo ele, existem dois tipos de direcionadores: “os de primeiro estágio, chamados de ‘direcionadores de recursos’, e os de segundo estágio, chamados de ‘direcionadores de custo”.
Nesse contexto, Martins (1998, p. 104) fala que o direcionador de recurso identifica a maneira como as atividades consomem recursos e serve para custear as atividades, demonstrando a relação entre os recursos gastos e as atividades. Segundo ele este direcionador responde a pergunta: “o que é que determina ou influencia o uso deste recurso pelas atividades?”.
Alguns direcionadores de recursos citados por Martins (1998, p.105) são os seguintes:
- aluguel: área utilizada pelo pessoal e equipamentos necessários para executar as tarefas que compõem as atividades;
- energia elétrica: supondo que cada departamento possui um medidor de energia, o valor alocado a eles é do consumo efetivo. Os departamentos de produção permitem um rastreamento com base nas horas-máquinas;
- salários: rastreamento por meio de folhas de registro de tempo ou processo de entrevistas;
- depreciação: há dificuldade maior de rastrear tais custos diretamente das atividades em virtude do maior número de bens do imobilizado sendo utilizados e pelo fato de tais bens serem compartilhados por varias atividades simultaneamente. Uma boa alternativa seria pelo tempo utilizado nas diversas atividades;
- material de consumo: direto das atividades por meio de requisições de material.
Martins (1998, p. 106) argumenta que “há semelhança entre os critérios de rateio e os direcionadores de recursos”. Mas, existe uma grande diferença entre eles que, “enquanto os direcionadores identificam o que é que gerou efetivamente o custo, através de estudos e observações, por outro lado, os critérios de rateio são resultados de arbitrariedade e subjetivismo”.
Contudo, Ching (2001, p. 126), aponta que existe sempre o bom senso, e fala sobre a aplicação da regra 80/20. “Não vale a pena investir muito tempo tentando escolher direcionadores de recurso adequados para cada recurso e cada atividade quando o custo por detrás do recurso é irrelevante e imaterial se comparado com os demais recursos.”
2.6 MÉTODOS DE CUSTEIO DA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR EM ESTUDO
Na organização hospitalar em estudo, é utilizado o método de custeio por absorção total e método ABC. O objetivo do controle de custos é determinar e permitir a análise do custo dos serviços prestados nos setores do hospital, avaliar os resultados dos centros de custos e por fim ter dois principais indicadores para precificação: CUSTO DA DIÁRIA e CUSTO DA HORA DO CENTRO CIRURGICO. Para atingir tal objetivo, o processo de apuração inicia-se nos registros contábeis e no sistema de informações interno.
A seguir, com base no custo diretamente relacionado a cada centro de custo, realiza-se o rateio, a fim de se obter o custo total dos serviços prestados nos centros de custos finais e, assim, chegar ao custo unitário de cada serviço prestado.
Os centros de custos são absorvidos totalmente pelos Centros de Receitas principais, que são: Centro cirúrgico e Ala de internação.
A maior parte dos custos é fixa, fundamentalmente por duas razões: pela estrutura organizacional de um hospital, com necessidades de operar em níveis quase constantes de pessoal, com uma pesada estrutura física e de equipamentos para atender a capacidade de “produção” instalada. A segunda razão está relacionada à maior capacidade de produção do centro cirúrgico em relação à disponibilidade de leitos de internação, o que ocasiona ociosidade de centro cirúrgico.
A parte inicial dos trabalhos refere-se ao plano de contas utilizado, composto das seguintes classes de despesas:
a) pessoal próprio do hospital: abrange todos os funcionários;
b) material hospitalar: todas as despesas com os materiais considerados de uso diretamente aos procedimentos;
c) medicamento: todas as classes de drogas;
d) material de higiene e limpeza: sabonetes, detergentes, desinfetantes e afins;
d) material de escritório e expediente: incluem todos os materiais descartáveis de escritório e informática utilizados nas atividades administrativas, bem como os diversos impressos.
e) fios cirúrgicos: todos os tipos de fios de suturas em uso;
f) gases medicinais: incluem oxigênio medicinal, oxido nitroso e gás carbônico;
f) consignados: aqueles materiais considerados de alto custo que permanecem como estoque do fornecedor;
g) despesas gerais e com serviços: incluem-se despesas de infra-estrutura, tais como: energia elétrica, telefone, água, gás de cozinha, contratos de prestação de serviços de terceiros, despesas com viagens, combustível, seguros, despesas financeiras e outras afins.
h) Depreciação: proveniente do sistema de patrimônio refere-se ao lançamento contábil para cada centro de custo das depreciações incorridas no período.
A parte central é a organização dos centros de custos, cuja correta delimitação considera os objetivos do sistema de custeio, a forma como o hospital se organiza, seus recursos humanos e estrutura física. Dessa forma, procura-se não estabelecer uma divisão excessivamente detalhada, evitando um volume impróprio de informações, na maior parte irrelevante ou desnecessária, ao mesmo tempo com elevado custo em mantê-las. Da mesma forma, evita-se agrupar operações e equipamentos com funções totalmente distintas, pois os dados obtidos por meio do sistema seriam insuficientes para as necessidades de gerenciamento, (CHING, 2001).
Assim, os agrupamentos de centros de custos, estabelecidos pelo hospital em estudo, são classificados em centros de custos principais, administrativos e auxiliares. No centro de custo principal estão o Centro Cirúrgico e a Ala de internação. O centro cirúrgico e a ala são considerados centros produtivos ou centros de receitas, pois neles são executados os serviços da atividade-fim.
No centro de custo administrativo estão inseridos os setores: Administrativos (Financeiro, Faturamento, Recursos Humanos e Controle de Qualidade); Compras; Manutenção e Transporte. E, como centros auxiliares, os setores: Farmácia (Farmácia Central e Satélite – localizado no Centro Cirúrgico); Serviço de Processamento de Roupas – SPR; Serviço de Nutrição e Dietética – SND; Serviço de Higiene e Limpeza – SHL; e Recepção. Esses considerados setores de apoio às atividades-fins. Portanto, são centros improdutivos, embora os setores de SND e SPR gerem receitas quando considerados isoladamente, como veremos a seguir com os centros de custos de terceiros.
Os centros de custos de terceiros são chamados àqueles setores que prestam algum tipo de serviço a outra empresa. Essa prestação será realizada pelos centros auxiliares, como SND e SPR. Por exemplo: o setor de lavanderia vai processar a roupa suja de outra organização hospitalar ou clinica, neste caso vai gerar receita financeira que não pertence à atividade-fim.
O método de rateio utilizado é o chamado rateio seqüencial ou STEP DOWN, em inglês, e dessa forma representa maior precisão na apropriação dos custos dos centros auxiliares e administrativos, uma vez que pressupõe a alocação dos custos dessas unidades sob uma orientação seqüencial, ou seja, os custos são distribuídos em função de um critério de rateio, sem restrição de abrangência exclusiva aos centros de custos produtivos. Assim, um centro de custo auxiliar e administrativo pode ratear custo para outro centro de custo dessa categoria.
O direcionador de custo é definido por Bittencourt (apud CHING, 2001 p.20) como “qualquer fator que afeta o custo total”. Por exemplo, o direcionador de custo para materiais diretos é a quantidade de material utilizado. O direcionador de custo de mão-de-obra direta são as horas de mão-de-obra direta. Ching (2001, p. 20) demonstra uma equação do direcionador de custo, C = P X Q, onde P = preço unitário do recurso e Q = quantidade de recurso, esse Q é na verdade o direcionador de custo. Assim, o custo do material direto = preço unitário x quantidade utilizada.
No caso desta organização, as despesas e custos incorridos em sua maior parte são indiretos e fixos, por isso a necessidade da definição de métodos de rateios e de direcionadores de custos.
A figura abaixo 1 demonstrará o rateio utilizado.

Figura 1.2 – Rateio seqüencial – STEP DOWN

Os custos e despesas são rateados da seguinte maneira:
- Telefone: diretamente a unidade funcional do ramal correspondente, de acordo com o aparelho medidor;
- Água: é considerado o metro quadrado do local, pontos dágua existentes, peso atribuído ao tempo e volume estimado de uso;
- Energia elétrica: de acordo com o metro quadrado do local, quantidade de bocal e interruptor disponível, quantidade de equipamentos e sua potência, quantidade de dias por mês, hora por dia e freqüência de uso do equipamento;
- Gás de cozinha: conforme o tempo de uso e o consumo indicado pelo fabricante;
- Serviço de manutenção: de acordo com o local executado;
- Os serviços de compras, almoxarifados e farmácias são alocados conforme os valores totais distribuídos por setor;
- Os serviços de higiene e limpeza são distribuídos pela quantidade de materiais utilizados, pela freqüência de limpeza e pelo metro quadrado de cada unidade funcional;
- Os serviços de nutrição e dietética são distribuídos conforme a quantidade de refeições servidas;
- Os custos totais de serviços de processamento de roupas são alocados conforme quantidade de roupa lavada por setor de origem, anotados diariamente em planilhas por centro de custo;
- O serviço administrativo e de enfermagem são rateados de acordo com o número de funcionários existentes;
- Os seguros e impostos são rateados de acordo com o metro quadrado e número de funcionários de cada unidade funcional;
- Os salários e encargos são alocados diretamente a cada unidade funcional.
Os relatórios gerenciais disponíveis são:
- Resultado por centro de custo, produtivo e improdutivo;
- Custo unitário por leito/dia, hora/centro cirúrgico, custo médio por procedimento, custo médio por leito/dia, custo médio da refeição servida e custo por kilo de roupa lavada;
- Ponto de equilíbrio econômico e financeiro.

3 METODOLOGIA
O Presente estudo é caracterizado por uma pesquisa exploratória documental, com a finalidade de proporcionar maiores informações sobre determinado assunto, elucidando e definindo melhor os objetivos e para descobrir um novo enfoque para o trabalho. Rudio (2003, p. 48), aponta que
o uso da observação bibliográfica num sentido mais extensivo, aplicando-o também ao uso da biblioteca, tanto porque nela se encontram as observações e experiências que os outros já fizeram, como também porque nela se acham as bases conceituais, sem as quais não pode haver verdadeira observação científica.
Rudio (2003, p. 48), refere que “não se pode fazer uma pesquisa válida sem consultar livros e outras obras, em cada uma das fases do processo.” Na opinião dele é importante logo no inicio recorrer à biblioteca para a escolha e definição do tema e para saber se o assunto já foi ou não motivo de outras pesquisas. Do mesmo modo ele diz que “alguns consideram que, se não for possível estabelecer um vinculo determinado com alguma teoria, falta consistência e a pesquisa se torna ociosa, pois, dizem, a finalidade desta é verificar, validar ou ampliar os conhecimentos contidos numa teoria”. E para o conhecimento e aprofundamento do tema e resolução de dúvidas ele afirma que “obtém-se pelo estudo e consulta de livros, obras, etc.”.
No contexto da pesquisa exploratória documental, trata-se de consultar documentos disponibilizados pelo centro médico hospitalar, onde estão relatados os fatos de interesse para o presente estudo. Segundo Chizzotti, (1998, p. 109), “documento é qualquer informação sob a forma de textos, imagens, sons, sinais etc., contida em um suporte material, fixados por técnicas especiais como impressão, gravação, pintura, incrustação etc.”.
Na pesquisa documental utilizam-se os documentos disponibilizados como fontes para a informação. Para Santos (2000, p. 29), as “fontes documentais, as tabelas estatísticas, relatórios de empresa, documentos informativos arquivados em repartições públicas, associações, igrejas, hospitais, [...] obras originais de qualquer natureza, correspondência pessoal ou comercial etc.”.
A coleta dos dados foi realizada através de bibliografias relacionada ao tema, pesquisa via internet, publicações, revistas, artigos e livros sobre o assunto e dados disponibilizados pela organização em estudo.

3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Na análise do método de apuração dos custos para a precificação de pacotes a preço fixo, a instituição hospitalar pesquisada disponibilizou a planilha abaixo que demonstra os itens necessários para composição dos pacotes. Como exemplo, um pacote do procedimento de cesariana em quarto privativo. Conforme demonstrado na figura 2 abaixo:
1. PACOTE CESARIANA PRIVATIVO
Código do Pacote 03216 Pacote
I- RESUMO DO PACOTE
Material e Medicamento 184,46
Taxa de sala e diárias 1.217,22
Total do custo do pacote 1.401,68
Impostos diretos 6,65% 146,30
Valor reembolsado pelo convênio de saúde 2.200,00
Percentual de rentabilidade sobre o preço de venda 29,63%

II- DIÁRIAS, TAXAS, MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Código Descrição Valor Quant Custo
001 Custo da diária 445,03 2 890,06
002 Custo da hora do centro cirúrgico 320,36 1 320,36
006 Hora Oxigênio 5l/min 6,8 1 6,8
SUBTOTAL 1.217,22

Descrição dos Materiais e Medicamentos utilizados – Consumo médio
26354 Agulha Desc. 13x4,5 0,07 2 0,14
26358 Agulha Desc. 25x07 0,07 3 0,21
26362 Agulha Desc. 25x08 0,07 4 0,28
26384 Agulha Desc. 40x12 0,05 7 0,35
27635 Agulha Raqui 27 10,09 1 10,09
23065 Cateter oxigênio 0,77 1 0,77
21003 Compressa de gaze 7,5x7,5 0,39 30 11,7
19018 Eletrodos descartáveis 0,25 3 0,75
18032 Equipo intrafix 2,07 1 2,07
17035 Introcan 20g 2,59 1 2,59
29867 Lâmina de bisturi n. 22 1,74 1 1,74
00352 Luva estéril 6,5 1,08 2 2,16
00345 Luva estéril 7,0 0,85 2 1,7
12001 Monocril 936 H - 3.0 20,72 1 20,72
18029 Polifix 2 vias 1,99 1 1,99
17365 Seringa desc. 01 ml 0,23 1 0,23
17342 Seringa desc. 05 ml 0,33 3 0,99
17251 Seringa desc. 10 ml luer lock 0,34 5 1,7
17156 Seringa desc. 20 ml lue 0,47 2 0,94
13021 Sonda uretral n. 08 0,37 1 0,37
18035 Transofix 1,23 1 1,23
12352 Vicryl 1 j 353 H 10,69 3 32,07
12538 Vicryl 2-0 j 351 H 10,69 2 21,38
17105 Seringa desc. 03 ml 0,13 2 0,26
16003 Agua destilada 125 ml 1,28 1 1,28
5001 Cetoprofeno 100mg/amp 2,5 3 7,5
5008 Dimorf 0,2mg/1ml amp 3,2 1 3,2
5010 Kanakion 10 mg 1,4 1 1,4
5095 Kefazol 1g 4,62 4 18,48
5106 Mathergin 0,2 mg 1,1 3 3,3
5004 Propovan 10 mg 4,79 1 4,79
5125 Ringer Lactato 1000 ml 3,46 1 3,46
5138 Soro fisiologico 0,9 % 1000 ml 3,31 2 6,62
5106 Syntocinon amp 1ml 0,94 1 0,94
5239 Xylocaina 2% 0,3 5 1,5
5389 Água destilada 10ml/amp 0,13 4 0,52
5271 Cloreto de potássio 0,19 1 0,19
5187 Cloreto de Sódio 0,17 3 0,51
5315 Decadron 4mg 0,83 1 0,83
5296 Digesan gotas 0,05 2 0,1
5426 Dipirona 2ml 0,43 3 1,29
5352 Dipirona 500 mg comp 0,07 4 0,28
5451 Keflex 500 mg comp 0,18 4 0,72
5540 Profenid comp 0,45 3 1,35
5025 Soro fisiológico 0,9% 100 ml 1,43 2 2,86
5032 Soro glicosado 5% 1000 ml 3,35 1 3,35
5695 Soro glicosado 5% 100 ml 1,78 2 3,56
Total de materiais e medicamentos do procedimento 184,46

Figura 2 – Pacote de Cesariana
No item I, Resumo do Pacote, material e medicamento: o valor dos materiais e medicamentos está expresso pelo valor de compra, relacionados como consumo médio descrito na relação abaixo no Item II, extraído do sistema interno de consumo de materiais e medicamentos da farmácia e auditados pelo setor de faturamento; os valores de taxas de sala e diárias: são de origem do sistema de custeio por absorção total, cujos indicadores são a diária e hora do centro cirúrgico, descritos no item II, somados ao valor do oxigênio consumido em litros por minuto x horas de uso, descritos no relatório de anestesia. Somando os itens, tem-se o valor do custo total do pacote. Considerando que o preço é igual a soma dos custos com os impostos e o lucro, está demonstrado o valor dos impostos sobre o valor do preço no item I e, por último, a margem no percentual de 29,63% sobre o preço de venda de R$ 2.200,00.

O Centro Médico Hospitalar pesquisado “empacotou” alguns procedimentos, que hoje representam 40% do seu volume de faturamento, por apresentar equipes homogêneas, condutas médicas parecidas e respeitarem a padronização de medicamentos, anestésicos e antibióticos padronizados pela farmácia hospitalar. O faturamento das contas exige menos esforço e menor número de pessoas envolvidas, pouco glosas e, consequentemente, reembolso do convênio em menor tempo, de 60 para 30 dias, contribuindo para a redução do ciclo financeiro.

4 CONCLUSÃO
Como resultado da pesquisa e análise do método de levantamento dos custos para o modelo de precificação por pacote a preço fixo, e da aplicação da precificação por pacotes, pode-se dizer que é aplicável a qualquer instituição hospitalar, mas que, fundamentalmente, deve ter um método adequado a sua realidade para garantir margem de lucro unitária viável e justa. Sendo assim, consideramos alguns pontos fortes e fracos do modelo apresentado para a organização hospitalar em estudo:
Vantagens da precificação por pacotes a preço fixo: reduz o tempo de faturamento hospitalar; reduz o número de funcionários do setor de faturamento; diminui o tempo de ciclo de caixa pela ausência de glosas e seus recursos; aumenta a confiança no fluxo de caixa projetado; e, como desvantagens: alterações de materiais e medicamentos ou técnica só serão ajustadas na época da discussão de reajustes; pode reduzir a margem de lucro do hospital ao longo do tempo se os insumos e tempo cirúrgico não forem bem mensurados na formulação do pacote;
Além das vantagens e desvantagens da precificação por pacotes, constata-se que, para definir quais procedimentos podem ser empacotados, a instituição hospitalar deve escolher aqueles que são realizados por equipe médica única, ou que elas se conversem entre si, a fim de padronizar condutas e técnicas com foco no uso racional de recursos disponíveis e mantendo margem de lucro viável. Desta forma entende-se porque os hospitais em geral tem resistência em alterar a forma de precificação, hoje fee for service, pois seus serviços hospitalares são prestados por diversos profissionais da mesma especialidade, em pacientes diferentes, que podem gerar consumos de recursos diferentes de uma média histórica. E, o pacote definido sem regras e métodos claros e seguros, sem envolvimento de toda a equipe médica, de enfermagem e administrativa são limitadores de margens.

O hospital pesquisado, por ser eminentemente cirúrgico, consegue garantir mais segurança na padronização de processos para compor pacotes cirúrgicos rentáveis e perenes, tem um método claro e eficiente, com liderança focada na precificação e no bom relacionamento com as operadoras de saúde.

E, por fim, o método mais adequado é aquele que atenda ao perfil do hospital, do cirúrgico eletivo até um geral de alta complexidade, mas que conduza seu gerenciamento dos custos com indicadores apropriados a formulação de pacotes, com sistema integrado que garanta apuração real dos custos diretos e indiretos envolvidos em cada procedimento.

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